医保工作人员查看后台监控数据。
□文/摄 本报记者 李美时
“您好，我在北京住院怎么办理医保手续？”随着哈尔滨市民张先生的语音提问，省医保服务热线12393的智能语音系统迅速给出了包含办理流程、所需材料、咨询电话的完整解答。省医保智能客服系统自2024年11月启动以来，历经5个月的研发，现已完成省本级和哈尔滨市的知识工程建设，日均处理咨询量突破2500人次，准确率稳定在92%以上。
技术筑基 双引擎驱动打造AI客服
在省医保服务中心的数据中心，蓝色指示灯在服务器机群上规律闪烁，这里正运转着全省首个自主可控的医保智能客服系统，这个由大模型与知识图谱双引擎驱动的“智慧大脑”，已悄然改变着龙江百姓的医保咨询体验。“我们构建了双层防护体系，外层的语音交互系统与内层的政策知识库物理隔离，既保障响应速度，又确保数据安全。”省医保服务中心主任梁秀坤介绍。技术团队采用知识图谱筑基、大模型赋能的协同模式，将散落在200余份政策文件中的知识点，梳理成包含13大类、10万+知识节点的“医保知识星系”。
中移在线服务有限公司为医保智能客服系统提供全方位的技术支持，技术负责人揭开了系统的“学习密码”：“我们分析了近5年80余万条通话录音，特别是针对‘咋整’‘捎带脚’等东北方言进行专项训练，形成了独特的东北方言词库和政策案例库。”系统创新采用“三阶校验”机制，当遇到如“门诊特病报销”等问题时，会依次启动政策匹配、案例对照、模型推理三道程序，确保输出政策准确、报销比例清晰。
服务升级 从“排队等人工”到“秒回答”
“以前高峰期可能会遇到电话占线等待的情况，现在智能客服‘0’秒响应，刚说完问题就有解答。”刚完成医保转移接续咨询的哈尔滨市民吴女士，对智能客服的响应速度竖起大拇指。数据显示，智能系统上线后，龙江医保12393热线全省人工平均等待时长从5分钟缩短至30秒以内，日承接咨询量从5000人次跃升至10000人次。从“排队等人工”到“秒问秒答”，龙江医保智能化探索的脚步从未停歇，首个自主可控的“医保智脑”，实现服务响应从“分钟级”向“秒级”跨越，以科技温度温暖着千万参保群众。
系统特别设计的“场景追问”功能，展现出超越常规AI的交互智慧。当参保人询问“办慢性病需要啥”时，系统会主动追问：“您要申请高血压、糖尿病还是其他病种认定？”并自动匹配对应的病种目录、医疗机构名单和认定流程。
“最让我们惊喜的是系统的政策翻译能力。”梁秀坤举例说，面对“医保共济”这个专业术语，系统会转化为“家人看病能用您医保卡里的钱”，使得参保人对门诊共济新政策的咨询满意度更高。对于特殊咨询需求，系统建立起“人工护航”机制。当识别到“器官移植抗排异治疗”等罕见情况或连续三次追问仍存疑惑时，系统将无缝转接至人工坐席。龙江医保热线负责人说：“原来每位工作人员日均处理群众诉求60余件，有了智能AI的辅助，现在日均处理群众诉求达到100余件，人工服务的平均通话时长始终保持在3分钟以内，大大提升了热线办事效率。”
安全护航 专属体系筑牢数据防线
早在DeepSeek被广泛应用之前，龙江医保便着手自主研发了医保公共服务大模型，建设方案荣获“2024全国智慧医保大赛”二等奖。
“医保咨询涉及个人病史、就医记录等敏感信息，必须建立自主可控的智能体系，严格遵循国家数据安全与隐私保护的相关规定。通过多层次的安全防护机制，确保敏感信息得到充分保护，杜绝任何泄露风险，全力保障数据的安全性和合规性。”梁秀坤说。
“智慧医保不是炫技工程，而是实实在在的民生账。”省医疗保障局局长曹元义表示，随着AI系统在全省铺开，未来还将探索“智能预判”服务——通过分析千万级的历史咨询数据，在政策调整前预判群众关切，主动推送解读信息。这种“未问先答”的服务升级，或将重新定义医保咨询的智能边界，为全国医保数字化转型提供“龙江样本”。
作为全国医保服务标杆，龙江医保12393热线经过3年深耕，实现跨越式发展：话务总量突破千万次，稳居全国首位；在全国政务领域里首创“5G视频办”服务，被“十四五”全民医疗保障规划收录推广，超35万参保群众实现“零跑腿”业务办理；服务满意度连续3年保持99.5%以上，各项核心指标均位居全国前列。
未来，龙江医保将坚定以人民为中心的发展理念，立足服务经办省级统筹，以标准规范先行、应用统筹建设、数据统一管理、数字智能引领为导向，精准聚焦参保群众需求，将数智化能力运用到医保经办工作中，用数智化服务提升服务效能，勇于创新，走出一条龙江医保数智化发展的品牌之路。
